Demande de devis

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Date du voyage*

Lieu du voyage*

Coût global du voyage (€)*

Voyagiste (Compagnie aérienne ou Tour Opérator)*

Nombre d'adultes*

Nombre d'enfants*

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?*
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Votre logement est :*
—Veuillez choisir une option—Une maisonUn appartement

Vous êtes :*
—Veuillez choisir une option—Le locataireLe propriétaire

La superficie (m2) est de :*

Nombre de pièces principales (+ 6m2)*
—Veuillez choisir une option—12345678910

Nombre de pièces supérieures à 40m2*
—Veuillez choisir une option—12345

La maison est construite en :*
—Veuillez choisir une option—BétonBois

La toiture est en :*
—Veuillez choisir une option—DalleToles

Autre

Valeur approximative de vos contenus*

Vous voulez être assuré*
—Veuillez choisir une option—Au minimum nécessaireAfin d'être tranquille quelque soit les circonstances

Vous avez également*
—Veuillez choisir une option—Une piscineUne dépendance dans le jardin de plus de 4m2

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Date d'obtention du permis de conduire AUTO

Date d'obtention du permis de conduire MOTO

Marque

Modèle

Date de 1ère mise en circulation

Immatriculation

Vous voulez être assuré
—Veuillez choisir une option—Au minimumDe la manière la plus complète possibleContre le vol et le bris de glaces

Accepteriez-vous une franchise sur votre contrat ?
—Veuillez choisir une option—OUINON

Votre bonus en assurance

Nombre d'année d'assurance à 0.50
—Veuillez choisir une option—1233 et plus

Kilométrage annuel
—Veuillez choisir une option—-8000 km+8000 km

Date d'obtention du permis de conduire AUTO

Date d'obtention du permis de conduire MOTO

Marque

Modèle

Date de 1ère mise en circulation

Immatriculation

Vous voulez être assuré
—Veuillez choisir une option—Au minimumToutes les garanties

Votre bonus en assurance

Nombre d'année d'assurance à 0.50*
—Veuillez choisir une option—123

Kilométrage annuel*
—Veuillez choisir une option—-8000 km+8000 km

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?*
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Adresse de construction*

Type de construction*
—Veuillez choisir une option—MAISON INDIVIDUELLEIMMEUBLE D'HABITATIONCOMMERCEBUREAUENTREPOT

Montant TTC de la construction, y compris honoraires*

Avez-vous un architecte en mission complète ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Avez-vus un bureau d'étude en mission complète ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Dates prévisionnelles du chantier (début et fin)*

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Êtes vous salarié ou TNS*
—Veuillez choisir une option—SalariéTNS

Votre profession*

Vos revenus annuel (€)*

Votre date de naissance*

Fumeur ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Fumeur ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Montant du prêt restant dû (€)*

Durée restante (nombre d'années)*

Le taux (%)*

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Type d’animal*
—Veuillez choisir une option—CHIENCHATLAPINPERROQUETFURETCHINCHILLACOBAYE

Race exacte*

L'animal est-il pucé ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Est-il inscrit au Livre des Origines Français (LOF)*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Date de naissance*

Niveau de remboursement*
—Veuillez choisir une option—ÉCONOMIQUECLASSIQUECONFORT

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Vous êtes*
—Veuillez choisir une option—ASSURÉ CGSSTNS

Désirez-vous assurer également votre conjoint ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Si oui, date de naissance

Désirez-vous assurer également un ou des enfants ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Si oui, nombre d’enfant de moins de 25 ans

Vos besoin en remboursement*
—Veuillez choisir une option—ÉCONOMIQUECLASSIQUECONFORT

Nom et prénom*

Adresse mail*

Adresse postale*

Ville*

Téléphone*

Date de naissance*

Profession*

Comment nous avez-vous connu ?
—Veuillez choisir une option—BOUCHE À OREILLEANTENNE REUNIONMOTARDS.RESODIAC

Autre

Modèle et catégorie de véhicule*

Année du véhicule*

Valeur du véhicule à neuf*

Epreuve pour laquelle l’assurance est sollicitée*

Date de l’épreuve*

Identité du pilote*

Palmarès sur 3 ans du pilote*

Assurance également sur la durée des essais officiels*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Si oui, date des essais officiels

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Type de biens à couvrir (parc d’engin, matériel)*

Valeur à couvrir (en €)*

Année de mise en service des biens à couvrir*

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Type de marchandises à couvrir*

Valeur de la marchandises (si récurent valeur globale de transit sur une année)*

Provenance de la marchandise*

Extension Transport routier*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Nom de la société *

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Adresse de construction*

Type de construction*
—Veuillez choisir une option—MAISON INDIVIDUELLEIMMEUBLE D'HABITATIONCOMMERCEBUREAUENTREPOT

Montant TTC de la construction, y compris honoraires*

Avez-vous un architecte en mission complète ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Avez-vus un bureau d'étude en mission complète ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Dates prévisionnelles du chantier (début et fin)*

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Quel est le statut de la personne à couvrir ? (Cadre, gérant, actionnaire)*

Quelle est la date de naissance de la personne à couvrir ?*

La personne à couvrir est t’elle fumeuse ?*
—Veuillez choisir une option—OUINONJE NE SAIS PAS

Quel capital de garantie souhaitez vous souscrire ? (Si connu)

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Votre activité*

Effectif salarié de votre entreprise*

Dont combien de cadres ?*

Dépendez vous d’une convention collective nationale*
—Veuillez choisir une option—OUINONJE NE SAIS PAS

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Nombre de 4 roues constituant votre flotte*

Dont nombre de véhicule de particulier*

Dont engins de chantier*

Dont poids lourds*

Nombre de 2 et 3 roues constituant votre flotte*

Dont 2 roues*

Dont 3 Roues*

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Vous agissez en tant que :*
—Veuillez choisir une option—Maitre d’ouvrageDéléguéPromoteur immobilierMandataire du propriétaire

Nom de l’opération*

Adresse du chantier*

Description brève de l’opération*

Nombre de bâtiments*

Dont combien de logements ?*

Dont combien de bureaux ?*

Dont combien de commerces ?*

Numéro de Permis de construire (si en cours)

Date d’ouverture du chantier*

Date de début des travaux*

Date de fin prévisionnelle des travaux*

Valeur du terrain*

Le foncier est-il encore sous compromis de vente ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Le programme est-il vendu en*
—Veuillez choisir une option—BlocUnité

Volume de présence à ce jour*

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Effectif salarié de votre entreprise*

Votre chiffre d'affaire*

Pourcentage de sous traitance donnée*

Montant maximum des chantiers tous corps d’état*

Montant maximum des devis de l’entreprise*

Etes-vous, ou avez été, assuré pour les risques dont vous demandez la garantie ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Si Oui merci de transmettre le nom de votre assureur et le motif de résiliation

Avez vous déjà eu des sinistre de nature décennale ?*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Si Oui détail

Merci de cocher les activités effectuées :
DémolitionTerrassementAmélioration des solsSondages et forgesVRDPaysagisteTraitements curatifsAssèchement des mursFondations spécialesMaçonnerie et béton arméEnduits hydrauliquesTaille de pierreCharpente et structure en boisCharpente et structure métalliqueCouvertureRavalementEtanchéité de toitureTerrasse et plancher intérieurCalfeutrement, protection, imperméabilité et étanchéité des façadesMenuiseries ExtérieuresAgencement cuisines, magasins, salles de bainVérandasBardages de façadesFaçadesRideauxStructures et couvertures textilesMenuiseries intérieuresPlatrerieStaffStucGypserieSerrurerieMétallerieVitrerieMiroiteriePeintureNettoyage intérieurRevêtements de surface en matériaux souples et parquets flottantsRevêtements de surface en matériaux duresPlomberie et installations sanitairesInstallations thermique de génie climatique FumisterieInstallation d’aéraulique et de conditionnement d’air y compris aérothermieElectricitéPose d’antenneParaboles et alarmesAscenseursPiscines

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Votre activité*

Effectif salarié de votre entreprise*

Votre chiffre d'affaire*

Intervenez-vous hors de La Réunion (si oui détails)*

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilié de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Votre activité*

Effectif salarié de votre entreprise*

Dont cadres*

Dépendez-vous d'une convention collective nationale ?
—Veuillez choisir une option—OUINONJE NE SAIS PAS

Nom de la société*

Forme juridique*

Numéro SIREN*

Civilité de la gérance (Noms et prénoms)*

Téléphone portable*

Adresse Email*

Confirmation de l'adresse Email*

Adresse postale du siège social*

Code postal*

Ville*

Type de local (bureau, atelier, entrepôt...)*

Surface du local*

Type de couverture*
—Veuillez choisir une option—MétalliqueBétonBois

Type de mur*
—Veuillez choisir une option—MétalliqueBétonBois

Présence d'extincteurs*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Electricité contrôlée*
—Veuillez choisir une option—OUINON

Valeur des aménagements*

Valeur des équipements et outillage*