La complémentaire santé
Qu’est-ce que c’est ?
Ce type de solution aussi appelée contrat frais de santé ou mutuelle est un dispositif qui permet de prendre en charge les dépenses liées à la santé, en complément ou en remplacement des remboursements du régime obligatoire (la Sécurité Sociale).
Qui peut souscrire ?
En individuel : toutes les personnes physiques, seule, avec un(e) conjoint(e) et un(des) enfant(s)
En collectif : toutes les entreprises avec au moins 1 salarié en respectant les garanties minimales imposées par la Loi ou la Convention Collective.
Est-ce obligatoire ?
Elle est considérée comme facultative lorsqu’elle est individuelle mais plus souvent obligatoire dans le cas des contrats collectifs
Comment cela fonctionne ?
Sur la majeure partie des prestations, le régime obligatoire intervient à hauteur de 70% d’un barème déterminé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, appelé Base de Remboursement (BR).
Exemple : la consultation d’un médecin généraliste conventionné avec l’assurance maladie (secteur 1) est fixée à 27,3 € : la sécurité sociale contribuera à 19,11 € auxquels il faut soustraire 1 € de franchise non remboursée par le RO, votre complémentaire santé interviendra pour la différence à savoir 8,19 €, appelé Ticket Modérateur.
Ces compléments de remboursement peuvent être liés aux dépenses prises en charge par l’Assurance maladie mais aussi à des prestations non prises en charge, telles que les dépassements d’honoraires, les médecines douces (ostéopathie, réflexologie…).
Point d’attention : certains actes (dentaires, optique) nécessitent que les garanties de votre contrat prévoient un niveau de remboursement supérieur pouvant atteindre 250/300% BR, la base de remboursement étant bien inférieure à la dépense réelle.
Exemple de l’orthodontie : la BR pour un semestre est fixée à 193,5 € alors que la prestation varie entre 500 et 800 € en fonction des travaux et du spécialiste.
Les contrats responsables / non responsables
L’assurance maladie impose certaines règles à la plupart des complémentaires santé, qui se traduisent par la mise en place de contrat responsable pour l’assuré. Le principe de ces contrats est que le montant de cotisation n’est pas fixé en fonction de l’état de santé des personnes couvertes. Ainsi, les mutuelles n’ont par exemple, pas le droit de recueillir des informations de type médical (questionnaires de santé interdits par exemple).
Ayant pour objectifs d’accompagner le dispositif du parcours de soins instauré par la Sécurité sociale et de « responsabiliser» les patients et les complémentaires santé, ces contrats doivent répondre à certaines prises en charge :
- au moins 30 % du tarif des consultations du médecin traitant.
- au moins 30 % du tarif de base pour les médicaments (hormis ceux pour les troubles sans gravité, ceux dont le service médical rendu n’est pas considéré comme important et certaines spécialités homéopathiques).
Toutefois, le contrat responsable ne peut prendre en charge :
- la participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin ou dans un établissement de santé ou pour tout acte de biologie médicale.
- les franchises médicales appliquées sur les médicaments avec prescription (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte) et les transports sanitaires (2 € par transport).
- la majoration de la participation de l’assuré pour non-respect du parcours de soins (en cas de non-désignation d’un médecin traitant ou de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant).
- les dépassements d’honoraires réalisés par un spécialiste consulté sans prescription préalable du médecin traitant.
Vous avez également la possibilité de souscrire un contrat non responsable avec déplafonnement des garanties mais il sera plus coûteux et davantage taxé.
La réforme 100% santé
Mise en application intégralement depuis le 01/01/2021, elle permet un accès aux soins pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaire sur les postes Optique, dentaire (prothèses) et auditif.
Concrètement, les professionnels de santé concernés doivent vous soumettre 2 devis :
- un respectant la réforme avec un Reste à Charge 0 (sans frais pour les patients),
- un second à honoraire libre
Les prestations sont définies règlementairement et répondent à des critères de qualité afin de répondre aux attentes de chacun