L’Assurance maladie ne rembourse pas l’intégralité des frais de santé des assurés.
La complémentaire santé intervient en complément de l’Assurance maladie afin de diminuer le reste à charge de l’assuré (ticket modérateur, dépassement d’honoraires, frais dentaires et d’optique, etc.).
Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés, une mutuelle santé collective.
Attention toutefois à l’utilisation du terme « mutuelle » dans le langage courant : il s’agit en fait de « complémentaire santé », c’est-à-dire un contrat ou un règlement collectif portant sur le remboursement des frais de santé proposé par un organisme assureur (société d’assurance, mutuelle ou institution de prévoyance) qui vient en complément des remboursements de l’Assurance maladie, afin d’assurer une meilleure prise en charge des soins de santé.
Le terme « mutuelle » au sens propre désigne une des familles d’organismes assureurs pouvant proposer une complémentaire santé.
Quel est le fonctionnement d’une mutuelle d’entreprise ?
La mutuelle d’entreprise a pour objectif de rembourser totalement ou partiellement, les frais de santé des salariés restant à charge après le remboursement de la Sécurité sociale.
Les dispositions relatives au contrat complémentaire santé d’entreprise sont les suivantes :
- La cotisation est partagée entre le salarié et l’employeur. Ce dernier doit prendre en charge au minimum 50 % de la cotisation.
- Le contrat de mutuelle santé d’entreprise doit respecter, d’une part, les critères des contrats santé « responsables » et, d’autre part, un socle de garanties minimales appelé panier de soins qui doit couvrir le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier en illimité, 125 % des frais de soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dentofaciale et un forfait minimum de prise en charge des lunettes variable selon le type d’équipement
- La complémentaire santé d’entreprise doit couvrir l’ensemble des salariés, mais la couverture peut être distincte par catégorie de salariés.
- La mutuelle entreprise obligatoire peut également couvrir le conjoint et/ou les enfants du salarié, en tant qu’ayants-droit et ce, de façon facultative ou obligatoire.
- L’adhésion à la mutuelle d’entreprise est obligatoire pour les salariés. Toutefois des cas de dispense d’affiliation sont prévus par la loi.